גישת הרפואה הקונבנציונלית לטרום סוכרת


מאת: ד"ר ברוך יצחק, מומחה ברפואת משפחה, המועצה הלאומית לסוכרת
=http://www.mednet.co.il/siteFiles/1/4498/81260.asp?CatID

תחת ההגדרה של טרום סוכרת נכללים כלל האנשים עם אי סבילות לגלוקוז , ו/או גלוקוז מופרע בצום. ההנחיות האמריקאיות האחרונות של ה- ADA מאפשרות הגדרה נוספת של מצבי טרום סוכרת עפ"י המוגלובין מסוכרר (HBA1c) שנע בין הערכים 5.7%-6.4%. 

אפידמיולוגיה של סוכרת:

כ-285 מיליון איש בעולם לוקים בסוכרת, מתוכם כ-55 מיליון באירופה וכ-500 אלף בישראל בשנת 2010. כ-90% הם סובלים מסוכרת סוג 2. ההערכה כי בישראל מצויים כ-400 אלף אנשים עם סיכון גבוה לסוכרת המכונה לעתים גם "סוכרת סמויה" על פי נתוני התכנית הלאומית למניעת סוכרת מסוג 2. קצב ההפיכה (conversion rate) מסוכרת "סמויה" ל"גלויה", על פי מחקרים שונים, נע בין 5% ל-10% לשנה. בישראל, ההערכה היא שקצב ההפיכה לסוכרת באוכלוסיה זו עומד על 6% בשנה. מניעת סוכרת מותנית באיתור מוקדם של האנשים עם "סוכרת סמויה". קהל היעד הוא החולים הסובלים מהתסמונת המטבולית.

טרום סוכרת:
תחת ההגדרה של טרום סוכרת נכללים כלל האנשים עם אי סבילות לגלוקוז (Impaired Glucose Tolerance = IGT – ערכי גלוקוז בדם ורידי בין 140 ל-200 מ"ג/ ד"ל שעתיים לאחר העמסת סוכר 75 גרם),  ו/או גלוקוז מופרע בצום (Impaired Fasting Glucose = IFG, בין 100 ל-125 מ"ג/ד"ל בדם ורידי.

ההנחיות האמריקאיות האחרונות  של  ה- ADA מאפשרות הגדרה נוספת של מצבי טרום סוכרת עפ"י המוגלובין מסוכרר   (HBA1c) בין הערכים  5.7%-6.4%.
בישראל הגדרה זו לא נתקבלה עדיין,  כחלק מבעיית הסטנדרטיזציה במעבדות בהן מתבצעת בדיקת ההמוגלובין המסוכרר.

בנשים טרם הבלות, נמצא כי השמנה והיקף מותניים מוגבר נמצאו בקשר עם טרום סוכרת, וממצאים דומים דווחו גם בקרב האוכלוסיה הערבית בישראל (גברים ונשים).
ההערכה הינה ששכיחות טרום סוכרת בישראל הינה :
יהודים: גברים  29%    נשים 22%
ערבים: גברים 31%     נשים 30%

הסיכון להתפתחות סוכרת בקרב אנשים עם ערכי סוכר בטווח של טרום סוכרת הוא גבוה פי שישה בהשוואה לאנשים עם ערכי סוכר תקינים. 10-3 אחוז מהאנשים עם טרום סוכרת יתקדמו בתוך שנה לערכי סוכר המתאימים לאבחנה של סוכרת מסוג 2.


טרום סוכרת – גורם סיכון לתחלואת לב וכלי דם
Prediabetes, או המצב הטרום סוכרתי, למרות שמו, מגדיר קבוצת סיכון לא רק למחלת הסוכרת אלא גם לתחלואת לב וכלי דם. נמצא כי הסיכון לאירועים קרדיווסקולריים בקרב טרום סוכרתיים הוא פי שניים עד שלושה יותר בהשוואה לאנשים עם ערכי סוכר תקינים, וגבוה במיוחד בקרב צעירים עם טרום סוכרת.

אחד ההסברים לסיכון המוגבר לתחלואה לבבית הינו, נוכחות גבוהה יותר, של יתר גורמי הסיכון למחלה טרשתית כבר בקבוצת הטרום סוכרתיים, בדומה לחולי סוכרת מסוג 2.

נוכחות IGT ו-IFG ביחד מהווה גורם סיכון חזק יותר להתפתחות סוכרת מאשר הימצאות של כל הפרעה באופן נפרד. ל-IGT רגישות גבוהה יותר ואילו ל-IFG סגוליות גבוהה יותר בחיזוי הסיכון לסוכרת. חשוב לזכור כי במחקרי תצפית ארוכי טווח נמצא כי לא כל האנשים עם ערכי סוכר בטווח הטרום-סוכרתי יתקדמו לסוכרת גלויה, אלא רק כ-50% מהם. יתרה מזו, בין רבע לשליש מאנשים אלו יחזרו לערכי סוכר תקינים (נורמוגליקמיה).


דרכי מניעה להתפתחות סוכרת
בכל המחקרים שפורסמו עד כה נמצא כי לשינוי תזונתי, ירידה במשקל ו/ או פעילות גופנית השפעה מגנה בפני התפתחות סוכרת. הגישה הטיפולית, בהתייחס לערכי הסוכר, חייבת להתבסס בראש וראשונה על שינוי אורח חיים: ירידה במשקל, תזונה נכונה ופעילות גופנית. כל העבודות והמחקרים הקשורים למניעת התפתחות סוכרת הראו יתרון משמעותי וירידה ב-IFG בהקפדה על אורח חיים בריא.

בתכנית מניעת סוכרת בארצות הברית, הודגם כי ירידה במשקל של כ-6% ממשקל הגוף ההתחלתי ופעילות גופנית במשך כ-150 דקות בשבוע (כגון הליכה מהירה) הצליחו למנוע כ-58% ממקרי הסוכרת בקרב טרום סוכרתיים במעקב ממוצע של כ-2.8 שנים, בהשוואה לקבוצת ביקורת.

 

מומלץ לסקור באופן יזום את הפרטים באוכלוסיה אשר נמצאים בסיכון מוגבר:

נבדקים מעל גיל 40
נבדקים עם BMI גדול מ-25
וגורם סיכון אחד או יותר מהבאים:
לחץ דם גבוה מעל 140 מ"מ כספית סיסטולי או 90 מ"מ כספית דיאסטולי
HDL< 35 מ"ג/ד"ל
טריגליצרידים > 200 מ"ג/ד"ל 
מוצא אתני (בישראל מוצא אתיופי ומוצא ערבי)
עבר של סוכרת היריון או לידת עובר במשקל  מעל 4 ק"ג
עבר של מחלות לב וכלי דם 
אישה עם תסמונת השחלה הציסטית בעלת BMI מעל 30
נבדק הלוקח תרופות הגורמות לפגיעה בסבילות לגלוקוז, כגון: גלוקו-קורטיקו-סטרואידים, תרופות אנטי-פסיכוטיות חדשות, וכדומה.

שיטות הסקירה המומלצות ע"י המועצה הלאומית לסוכרת:
רמות גלוקוז בדם ורידי לאחר צום של 8 שעות בין 100-125 מג

ביצוע מבחן העמסת סוכר (75 גר' גלוקוז) רק במידה ונשקלת אפשרות טיפול תרופתי.
אם רמת גלוקוז בצום תקינה (קטנה מ-100 מ"ג) מעקב אחת ל- 3 שנים.

הגישה הטיפולית המומלצת ע"י המועצה הלאומית לסוכרת:
הגישה הטיפולית המקובלת בשלב הראשון, הינה שינוי הרגלי חיים במטרה להפחית 5-7% ממשקל הגוף בנבדקים בעלי עודף משקל או שמנים, הפחתת תכולת השומן במזון ל-30% ומטה עם 10% ומטה שומן רווי מסך הקלוריות, הגברת תכולת הסיבים בתזונה. פעילות גופנית בעצימות בינונית עד גבוהה של 30 דקות ליום לפחות במרבית ימות השבוע (או צבירת 150 דקות לפחות בשבוע).
עפ"י המלצות איגודי סוכרת שונים בעולם, יש להמתין לפחות 6-12 חודשים לשינוי אורח חיים, בטרם נשקול טיפול תרופתי.
אם לא הושגו היעדים כעבור חצי שנה עד שנה, אפשר לשקול טיפול תרופתי באחת מן התרופות הבאות : גלוקופאג' (פועלת דרך ירידה בתנגודת לאינסולין); פרנדאז (פועלת דרך עיכוב ספיגת הסוכר במעי); קסניקל (פועלת דרך עיכוב ספיגת השומנים במעי וירידה במשקל).
יש לזכור שהתרופות הנ"ל  לא נמצאות בישראל בהתוויה לטיפול בטרום סוכרת, ולכן מבחינה חוקית נדרש מילוי טופס 29 ג' (משרד הבריאות).
מומלץ לבצע מעקב בדיקות סוכר בצום בתחילת הטיפול וכל-6 חודשים במהלכו.

במידה ולאחר 6-12 חודשים של שינוי הרגלי חיים אין הגעה לערכי המטרה יש לשקול התחלת טיפול עם מטפורמין לאחר ביסוס IGT  במבחן העמסת סוכר וקיום לפחות תנאי אחד מהרשומים מטה:

גיל קטן מ 60 שנה
BMI   גדול מ 35
סוכרת סוג 2 בקרוב משפחה מדרגה ראשונה
טריגלצירידים גבוהים מ 150 מ"ג/ד"ל 
ערכי HDL< 35 מ"ג/ד"ל
יתר לחץ דם (גדול מ – 140/90 )
המוגלובין מסוכר גבוה מ 6% 
ניתן לשקול טיפול תרופתי גם באקרבוז ואורליסטאט

יש לשקול צורך בניתוח בריאטרי על פי קווי המנחה לניתוח זה.

(למאמר המלא יש ללחוץ על הקישור במעלה העמוד)

כתיבת תגובה

האימייל לא יוצג באתר. שדות החובה מסומנים *